Q & A IPT 20200525 Förslitningsskador

Ett nyfiket och härligt gäng ställde en rad väl genomtänkta frågor som ställde mig lite lagom mycket mot väggen. Här är några av dem:

Smärtlindring

#1 Får man som PT rekommendera smärtlindring. Diklofenak. eller annat läkemedel?

Nej, det tycker jag inte att man ska göra, det ligger utanför vårt område, även om sjukvård/friskvård ibland överlappar varandra. Samtidigt är min erfarenhet att den genomsnittliga PT-klienten - 45-55 år och med någon typ av skade/sjukdomshistorik - ofta redan har testat och har en hel del erfarenhet av NSAIDs och andra receptfria läkemedel. Ett tips är att ställa öppna frågor istället: Har du testat någon form av läkemedel för att lindra besvären? Hur tycker du att det fungerade? Du kan ju alltid höra med dem på Apoteket. Eller: Har du tagit upp det här med din läkare och vad har du fått för rekommendationer tidigare?

Bolla tillbaka och det bästa är ju naturligtvis om den finns en läkarordination eller åtminstone någon form av rekommendation i botten så att vi har ryggen fria. Samtidigt kan man ju tycka att det är ganska harmlöst att tipsa någon att testa ex. Voltarengel några dagar för att lindra smärta lokalt men det är samtidigt inte vårt jobb.

Vårt jobb är att leverera effektiv, säker och individuellt anpassad träning och ge våra klienter en grym träningsupplevelse så att de blir inspirerade och motiverade samtidigt som de ökar sina kunskaper inom träning, kost och hälsa och förhoppningsvis också bygger upp en stabilare fysik som är mer motståndskraftig mot skador.

Vårt jobb är inte att ge råd om läkemedel (vi tar istället den roliga delen).

#2 Vad tänker du om kortison?

Kortison har ju en rad olika användningsområden - allergier, reumatiska besvär, andra inflammatoriska sjukdomar, muskuloskeletala smärtor m.m. - men i detta fall utgår jag ifrån att det är det sistnämnda som åsyftas, d.v.s. kortisoninjektioner för att behandla akut eller långvarig smärta i ex. en muskelsena, led eller slemsäck. Jag vill först påtala att jag är långt ifrån någon expert på detta område men min erfarenhet säger mig att:

Många gärna vill ha en quick fix istället för att göra jobbet själva, d.v.s. vid långvariga besvär, ex. subakromial smärta, är det frestande att få en kortisoninjektion vilket med stor sannolikhet kommer att reducera smärtan i ett kortvarigt perspektiv. Om man sedan utnyttjar den perioden till att på ett försiktigt och kontrollerat sätt och gärna under övervakning träna upp skuldrans funktionsnivåer kan det vara bra men om man - som i många fall - inte gör någonting under den perioden alternativt tränar på som vanligt - är det inte helt ovanligt att smärtan återkommer efter några månader. Det har jag sett ett antal gånger (för många). Därför tycker jag att det är smart att avvakta så länge som möjligt med en injektion och istället försöka hantera smärtan med avlastning, anpassad träning, kyla samt ev. smärtstillande läkemedel vid behov samtidigt som man försöker återställa och träna upp funktionsnivåer.    

Jag hittade en systematisk översikt där man nådde följande slutsats:

“Effective healthcare depends on high quality evidence. Best available evidence shows that patients with musculoskeletal pain problems in primary care can be managed effectively with non-pharmacological treatments such as self-management advice, exercise therapy, and psychosocial interventions. Pharmacological interventions such as corticosteroid injections (for knee and shoulder pain) were shown to be effective treatment options for the short-term relief of musculoskeletal pain and may be used in addition to non-pharmacological treatments. NSAIDs and opioids also offer short-term benefit for musculoskeletal pain, but the potential for adverse effects must be considered. Furthermore, the optimal treatment intensity, methods of application, amount of clinical contact, and type of provider or setting, are unclear for most treatment options.”

Jag hittade en annan artikel där man istället undersökte effekten av kortikosteroider (i detta fall dexametason) vid en akut skada, och där man såg lovande resultat med kortison om det gavs i ett tidigt skede efter den första inflammatoriska fasen i läkningsprocessen (dag 5-9). 

“Inflammation initiates tendon healing and then normally resolves more or less completely. Unresolved inflammation might disturb the remodeling process. We hypothesized that suppression of inflammation during the early remodeling phase by systemic dexamethasone treatment can improve healing. 36 rats underwent Achilles tendon transection and were randomized to dexamethasone or saline on days 0–4 after surgery (early inflammatory phase), and euthanasia day 7. Another 54 rats received injections days 5–9 (early remodeling phase) and were euthanized day 12 for mechanical, histological and flow cytometric evaluation. Dexamethasone treatment days 0–4 reduced the cross-sectional area, peak force and stiffness by day 7 to less than half (p < 0.001 for all), while material properties (peak stress and elastic modulus) were not significantly affected. In contrast, dexamethasone treatment days 5–9 increased peak force by 39% (p = 0.002) and stiffness by 58% (p < 0.001). The cross-sectional area was reduced by 42% (p < 0.001). Peak stress and elastic modulus were more than doubled (p < 0.001 for both). Semi-quantitative histology at day 12 showed that late dexamethasone treatment improved collagen alignment, and flow cytometry revealed reduced numbers of CD8a+ cytotoxic T cells in the tendon callus. These results suggest that downregulation of lingering inflammation during the early remodeling phase can improve healing.”

#3 Borde man använda mer excentrisk träning i sina standardprogram, lite i prehab syfte eller kommer det öka återhämtningstiden för mycket?

Jag skulle säga att det inte generellt är något jag rekommenderar eller brukar använda (mer än som alternativ träningsteknik att lägga in kortare perioder för tränande på högre nivå) men att det kan vara befogat om man exempelvis arbetar med idrottare som utför explosiva moment där de utsätts för höga excentriska belastningar. Några exempel är:

• Sprinters och vissa lagidrottare.
  - Excentrisk hamstringsträning kan troligen minska risken för hamstringsrupturer. Några bra övningar är the glider och Nordic hamstring curl. 
  -Möjligen extra excentrisk vadträning för att stärka upp akillessenan och m. triceps surae (även om gastrocnemius i teorin skulle kunna vara viktigare). 

• Kastidrottare
  -Excentrisk rotatorcuffträning. 

Jag skulle dock endast lägga in denna typ av träning off-season när den ordinarie idrottsträningen är reducerad. Under säsong är det troligen smart att begränsa eller helt exkludera excentrisk träning av ovan nämnda skäl, d.v.s. att det kommer att öka återhämtningstiden för mycket och att det dessutom kan bli för mycket totalt sett om man räknar in den belastning som uppnås under match och matchlik träning (skulle kunna öka risken för skador, utöver att prestationen kan komma att bli lidande). 

Tendinopatier

#4 Vad kan man göra för att förebygga tendinopatier?

De bakomliggande orsakerna till tendinopatier är inte helt klarlagda och kan säkert skilja sig åt mellan olika typer av tendinopatier samt möjligen även olika stadier i förloppet. Den gemensamma nämnaren är dock överbelastning och är troligen det som kan påverkas mest. Här är några generella rekommendationer: 

Se över arbetsergonomi och belastning i vardagen (gäller framförallt rotatorcuff- och armbågstendinopatier). Arbeta energisnålt med armarna nära kroppen och bra stöd för underarmar och en väl anpassad arbetsplats (avser kontorsarbete). Inom en del yrken kan det vara svårare att anpassa arbetsställning men det går ofta att göra mer än man tror. Knappast någon snabb eller enkel lösning men på ett längre perspektiv kan det troligen göra nytta. Samtidigt finns det generellt ingen “bästa arbetsställning” utan det bästa är variation och att planera in små korta pauser i arbetsdagen.

Trappa upp träningsdos och intensitet gradvis och planera in tillräckligt med vila mellan tillfällena. Detta gäller generellt vid utövande av idrott eller motionsaktiviteter (golf, lagidrott, racketsport, löpning, styrketräning). 

Träna med god teknik (gäller för styrketräning såväl som för olika idrotter). 

Se över utrustning vid idrottande (skor, racket, klubba, lindning etc.).

Allmän fysisk träning och fysisk aktivitet som en bra bas att bygga vidare på. Att styrketräna regelbundet kan man tänka sig skulle kunna ha en förebyggande effekt då det bygger upp vävnadståligheten och ger en ökad buffert. Träna med god teknik, ha ett “välbalanserat” träningsprogram och hitta en bra balans mellan överbelastning och återhämtning. 

Även om evidensen förefaller begränsad känns det som att det åtminstone inte skadar att styrketräna de områden där det är vanligast att utveckla en tendinopati:

• Akillestendinopati (vadträning).

• Patellar Tendinopati (quadricepsträning, gärna i closed chain med både övningar som knäböj, benpress och olika utfallsvarianter m.m.).

• Rotatorcufftendinopati (rotatorcuff- och skapulastyrka).

• Lateral/medial armbågstendinopati (handleds/underarms/armbågsträning. Omvända curls och hammercurls samt kanske lite extra greppträning).

Det är dock omöjligt att säga hur stor den ev. preventiva effekten blir (återigen, ett välbalanserat träningsprogram :-) och om man har begränsat med träningstid kanske man får prioritera bort en del av finliret.

Och det är mycket möjligt att det går lika bra ändå. Så länge man kontrollerar belastningen över tid - det är möjligen det viktigaste (även om det är lättare sagt än gjort i praktiken ibland). 

#5 Brukar smärtan sitta i senan eller kan den sätta sig i hela muskeln?

Enligt min erfarenhet främst i senan men det är inte omöjligt att en del av smärtan skulle kunna sprida sig vidare mer diffust och upp närmare muskelbuken i en del fall. Troligen vanligare för rotatorcufftendinopati då smärtan ibland “strålar ut” över fram- och utsidan av överarmen jämfört med ex. patellar- och akillestendinopatier då smärtan tenderar att vara mer lokal i senan (enligt min erfarenhet). 

#6 Om man har tendinopati, är det så att känsligheten i muskelspolen & golgi senorgan ökar? Eller är det mer mentalt om man inte orkar hålla emot vid hopp på samma sätt som innan?

När det gäller tendinopatier och de strukturella förändringar i senan som sker verkar det fortfarande vara mycket vi inte vet. Det man kan säga är att de förändringar som sker troligen resulterar i en ökad smärtkänslighet och minskad hållfasthet. Vad som sker med muskelspolar och golgi senorgan och dess känslighet kan man nog i nuläget bara spekulera i. Jag har sökt lite på Pubmed och fann denna artikel, där man undersökte vad som händer med smärtkänsligheten vid kronisk akillestendinopati:

“Active participants with chronic Achilles tendinopathy showed signs of both peripheral and central sensitization; however, widespread hyperalgesia into the upper extremities and elevated temporal summation were not observed. Evidence of differences in pain sensitivity lend support to the theory for a multifactorial model of tendinopathy, which consists of an impaired motor system, local tendon pathology, and changes in the pain/nociceptive system. Physical therapy management of chronic Achilles tendinopathy may need to address potential changes in the nervous system. Interventions used to treat chronic tendinopathies should be investigated for their potential to resolve peripheral and central sensitization.”  

Så man kan säga att det troligen rör sig om en kombination av olika faktorer som leder till nedsatt prestationsförmåga: både förändringar inom senan (hur senorganen sedan påverkas exakt är troligen inte klarlagt) och en ökad smärtkänslighet både perifert och centralt. Det är således inte mentalt, även om den aspekten såklart också kan ha en effekt på prestationen. 

Löparknä

#7 Vad är det som orsakar smärtan vid löparknät?

Löparknä är smärta på utsidan av knäet där IT-bandet, som löper från främre delen av crista ilica (på bäckenet) längs benets laterala sida och ner till laterala tibiakondylen, gnids mot laterala epikondylen på lårbenet. Man kan tänka sig att smärtan kommer från IT-bandet eller underliggande strukturer. Det har bland annat spekulerats i att det finns en slemsäck därunder, något denna studie dock ifrågasätter och där man istället flyttar över fokus till underliggande fettvävnad:

“Gross anatomical and microscopical studies were conducted on the distal portion of the ITB in 15 cadavers. This was complemented by magnetic resonance (MR) imaging of six asymptomatic volunteers and studies of two athletes with acute ITB syndrome. In all cadavers, the ITB was anchored to the distal femur by fibrous strands, associated with a layer of richly innervated and vascularized fat. In no cadaver, volunteer or patient was a bursa seen. The MR scans showed that the ITB was compressed against the epicondyle at 30° of knee flexion as a consequence of tibial internal rotation, but moved laterally in extension. MR signal changes in the patients with ITB syndrome were present in the region occupied by fat, deep to the ITB. The ITB is prevented from rolling over the epicondyle by its femoral anchorage and because it is a part of the fascia lata. We suggest that it creates the illusion of movement, because of changing tension in its anterior and posterior fibres during knee flexion. Thus, on anatomical grounds, ITB overuse injuries may be more likely to be associated with fat compression beneath the tract, rather than with repetitive friction as the knee flexes and extends.”

Vet inte om sista ordet är sagt angående detta dock och det förefaller finnas en del frågetecken kring IT-bandets funktionella anatomi samt också gällande riskfaktorer och behandlingsformer. Jag har ögnat igenom några översiktsartiklar och ett återkommande tema verkar vara att forskningen i nuläget inte är jättestark.

A Review of Treatments for Iliotibial Band Syndrome in the Athletic Population

Biomechanical risk factors associated with iliotibial band syndrome in runners: a systematic review

Ur ett sjukgymnastiskt perspektiv skulle jag fokusera på att dels undersöka funktionsnivåer (styrka, rörlighet, både mer komplexa rörelser och isolerat m.m.) och se över helheten: träningsupplägg, träningsnivå, kroppsvikt, skor/utrustning, underlag etc. och sedan försöka identifiera områden att fokusera på för att dels avlasta/smärtlindra och gradvis förbättra funktion med träning men även gå ett steg djupare och försöka någorlunda ringa in de ev. bakomliggande orsakerna och arbeta med dem också.

#8 Knäskydd eller tejpning? Är det något som kan hjälpa?

Jag har tyvärr något begränsad erfarenhet av sådana vid just löparknä och en sökning på Pubmed bekräftar att evidensen förefaller vara begränsad för effekten av olika typer av knäskydd eller tejpning. Jag hittade dock en systematisk översikt på Cochrane där man nådde följande slutsatser:

“Knee braces may reduce the frequency of anterior knee pain. Custom‐made biomechanical insoles may be more effective than no insoles for reducing shin splints (medial tibial stress syndrome) in military recruits. There is no evidence to support the use of shoe insoles for the reduction of other lower limb soft‐tissue injuries, whether they are individually prescribed to suit foot shape or off‐the‐shelf.

There is no evidence that running shoes prescribed to suit individual foot shape are better than standard running shoes for preventing injuries in military recruits.

Overall, the evidence for the effectiveness of interventions to reduce lower‐limb pain and injury after intensive running is very weak. More trials, designed, conducted and reported to contemporary standards, would be required to confirm these findings, especially in recreational or competitive runners, rather than military recruits.”

Det säger dock inget specifikt om just knäskydd vid löparknä men en gissning är att det kan upplevas som smärtlindrande för en del (åtminstone på kort sikt) men tveksamt om det har några signifikanta långvariga effekter. Jag brukar generellt rekommendera skydd av olika slag främst som komplement till övrig intervention (behandling, avlastning, rehab, alternativ träning) och framförallt antingen om man ex. vill genomföra ett lopp och därför absolut vill fortsätta den ordinarie träningen för att uppnå det specifika målet (ev. på bekostnad av att skadan kan komma att förvärras) alternativt att använda efter en period av rehab och avlastning när idrotts/löpträningen initialt återupptas som en extra “säkerhet” och för smärtlindring men främst under en begränsad period.

Om man som skadefri motionär tycker att det känns bra att använda någon form av knäskydd vid löpning, idrottsutövande eller på gymmet ser jag dock inga större problem med det (även om det är oklart huruvida det faktiskt har någon större nytta rent preventivt, utöver att det “känns bra”. Samtidigt är ju en bra känsla heller inte att förringa när man tränar). Men som alltid ska man givetvis rådgöra med sin vårdgivare om vilken behandling som passar bäst vid en given skada eller besvär, oavsett vilken typ av skada det gäller.

Det var allt för denna omgång men jag tackar för visat intresse och för att jag fick en anledning att grotta ner mig lite djupare i några - i mitt tycke tämligen intressanta - ämnen.