Ett engagerat och härligt gäng även denna (om-)gång som dessutom ställde en hel del riktigt bra frågor.

Hur tejpar man foten vid plantar fasciit?

Det finns lite olika varianter. I denna artikel finns bild på s.k. low-dye taping.

Här finns en bild på calcaneal taping.

Tejpning verkar ge smärtlindring på kort sikt och kan eventuellt avhjälpa om man besväras av smärta på morgonen när man sätter ner foten och tar de första stegen efter att ha klivit ur sängen (ett ganska vanligt förekommande symtom).

Jag är själv inte jätteduktig på att tejpa fötter och har inte använt mig av det i någon större utsträckning på patienter men har experimenterat lite på mig själv när jag hade besvär med plantar fasciit för ett antal år sedan och upplevde då viss lindring (och sedan tycker jag alltid att det är bra med behandlingar patienten kan utföra på egen hand istället för att enbart förlita sig på en behandlande vårdgivare, även om många förmodligen tycker att det är jobbigt att tejpa foten - ytterligare ett moment som ska klaras av i vardagens alla “måsten”).

Kan du förklara de olika behandlingsmetoderna som anges som “experimentella behandlingsmetoder” under avsnittet tendinopati?

Vid sensmärta är det framförallt avlastning/modifierad belastning och en successiv uppträning av senan (isometrisk träning/excentrisk träning/konventionell styrketräning) samt en gradvis återgång till idrottande som gäller i första hand. Vid mer långvariga besvär, om man inte upplever någon förbättring trots avlastning och rehab i ett antal veckor-månader, finns det några behandlingsmetoder som ibland kan vara värda att överväga:

PRP - Platelet Rich Plasma

Vad?

En ökad koncentration av blodplättar i blodplasman. Detta åstadkoms genom att en viss mängd blod tas från patienten och centrifugerar det. Därefter injiceras det i problemområdet. Blodplättar är en av blodets beståndsdelar, tillsammans med röda och vita blodkroppar samt plasman. 

Påstådda effekter?

Anses påskynda läkningen genom att en mängd tillväxtfaktorer (growth factor–β (TGF‐β), platelet‐derived growth factor (PDGF), insulin‐like growth factor (IGF‐I, IGF‐II), fibroblast growth factor (FGF), epidermal growth factor, vascular endothelial growth factor (VEGF) and endothelial cell growth) stimuleras. Dessa anses särskilt viktiga för läkningen. 

PRP används bland annat för att behandla tendinopatier, artros, muskelskador samt även inom skönhetsindustrin för att behandla håravfall och för att “föryngra huden” (när skönhetsindustrin, som oftast är först på bollen när det finns pengar att hämta, oavsett vad forskningsläget säger, är med i leken blir jag oftast försiktigt skeptisk till behandlingen). 

Vad säger forskningen?

En metaanalys från 2017 visade positiva effekter avseende smärta och funktion efter 12 månader jämfört med andra injektioner för patienter med knäartros. 

En Cochrane-review från 2014 gjorde bl.a. följande konklusion: 

“In conclusion, the available evidence is insufficient to support the use of PRT for treating musculoskeletal soft tissue injuries or show whether the effects of PRT vary according to the type of injury. Any future research in this area should bear in mind the several studies currently going on and should consider the need for standardisation of the PRP preparation.” 

“A major concern particular to PRP research is the methodology for its preparation. There are a wide variety of PRP preparation protocols.”

I en annan review från 2018 identifierade man ett antal nyckelfaktorer som skulle kunna inverka på utgången av en PRP-behandling: 

1) anticoagulants used to preserve the best platelet function.  2) the speed of centrifugation used to extract the platelets.  3) the platelet concentrations obtained.  4) the impact of the concentration of red and while blood cells on PRP actions.  5) platelet activators encouraging platelet degranulation and, hence, the release of growth factors, and 6) the use ornonuse of local anesthetics when carrying out infiltration. In addition to these parameters, it may be interesting to analyze other variables such as 7) the use of ultrasound guidance during the injection with a view to determining the influence they have on potential recovery. 

Det verkar också vara viktigt att belasta/rehabträna i anslutning till behandlingen för optimal effekt. 

Eventuella biverkningar

PRP anses säkert generellt. Lokal ömhet (som efter en vanlig injektion) i området 1-2 dagar efteråt kan förekomma. 

Stötvågsbehandling (Extracorporeal shockwave therapy, ESWT)

Vad?

Tryckvågor genereras och bearbetar den skadade vävnaden. Exakt mekanism verkar inte helt klarlagd men några tänkbara förklaringar är ökad metabol aktivitet i det skadade området, frisättning av tillväxtfaktorer, minskad smärta genom minskat smärtinflöde via gate-control terorin, förändrad smärtreceptorneurotransmission, och genom att öka lokala smärtinhiberande substanser. Stötvågor påstås även kunna bryta ner kalkinsamling som ibland kan uppstå i skadad vävnad.

En behandling tar normalt ca 5 minuter och vanligtvis behövs 3-6 behandlingar, som utförs med 5-10 dagars mellanrum (när eventuella lokala bieffekter (svullnad, ömhet) från föregående behandling avtagit.

Användningsområden 

Stötvågsbehandling används bl.a. vid tendinopatier, plantar fasciit, olika skulderbesvär och patellofemoralt smärtsyndrom. 

Vad säger forskningen?

Jag har framförallt tittat på två översiktsartiklar, där den ena fokuserade på underkroppen medan den andra tittade på de övre extremiteterna. Här är ett utdrag från artikeln Extracorporeal Shockwave Therapy Treatment in Upper Limb Diseases: A Systematic Review

“The findings addressing the treatment with ESWT in the chronic tendinopathies and diseases of the upper limbs are somewhat heterogeneous; many controversies remain unresolved. There is no consensus about the number of sessions of ESWT required. Generally, the protocols provide between one and six sessions per week, increasing the number of sessions does not seem to improve outcomes. There is no consensus regarding the energy setting that should be used. The shock wave generator, the number of impulses, the focusing of the shockwave concerning the tendon insertion, the number and the interval between each treatment session, different stages of the disease, and types of calcification all are important factors that must be carefully considered. 

Extracorporeal shock wave therapy is a safe and effective treatment of upper limbs soft tissue diseases. Despite similar result to other therapies in short and middle terms, numerous studies have suggested the use of high energy shockwaves in chronic tendinopathies. In the minority of cases when unsatisfied results were recorded, high energy shockwaves were nevertheless suggested in prevision of surgical treatment. Adjuvant therapies, as the kinesio taping and dietary supplementation, seems to be useful in the treatment of upper limb soft tissues diseases but further findings are mandatory, we encourage high-profile clinical studies to investigate adjuvant therapy or other methods able to improve the effectiveness of ESWT. The literature available on the ESWT treatment in upper limb soft tissue diseases presents major limitations in terms of great heterogeneity and lack of high-profile studies. Further randomized control trials are strongly encouraged.”

Sedan har vi artikeln The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction

Jag har tyvärr inte kommit åt hela artikeln utan bara läst sammanfattningen. Här är ett utdrag: 

“Moderate-level evidence suggests (1) no difference between focused ESWT and placebo ESWT at short and mid-term in PT and (2) radial ESWT is superior to conservative treatment at short, mid and long term in PHT. Low-level evidence suggests that ESWT (1) is comparable to eccentric training, but superior to wait-and-see policy at 4 months in mid-portion AT; (2) is superior to eccentric training at 4 months in insertional AT; (3) less effective than corticosteroid injection at short term, but ESWT produced superior results at mid and long term in GTPS; (4) produced comparable results to control treatment at long term in GTPS; and (5) is superior to control conservative treatment at long term in PT. Regarding the rest of the results, there was only very low or no level of evidence. 13 studies showed high risk of bias largely due to methodology, blinding and reporting.

Conclusion: Low level of evidence suggests that ESWT may be effective for some lower limb conditions in all phases of the rehabilitation.”

Bieffekter som kan förekomma är framförallt (övergående) lokal smärta och svullnad.

Dry needling

Vad?

En behandlingsform som utförs med akupunkturnål som förs in i en triggerpunkt* (och djupare än vid vanlig traditionell akupunktur) i syfte att åstadkomma en s.k. local twitch respons, en sorts muskelryckning med målet att åstadkomma muskelavslappning och lindra smärta via olika mekanismer: 

“It has been suggested that TDN hyperstimulates the pain-generating area and thereby normalises the local sensory inputs. Another hypothesis suggests that TDN causes natural opioid-mediated pain suppression by stimulating local alpha–delta nerve fibres. Furlan et al. proposed that TDN stimulates inhibitory interneurons, preventing normal pain transmission to the sensory cortex. Finally, evidence supports the idea that TDN may correct the altered chemical milieu found in the trigger point itself. These proposed drivers of symptom reduction are supported by limited, poor-quality evidence.” 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4768380/

*Sanningen om triggerpunkter kan du läsa om i detta blogginlägg av Andreas Hurtig. 

Användningsområden

Diverse smärttillstånd såsom muskelsmärta, ländryggssmärta, akut lumbago, nackspärr, tennis- och golfarmbåge, benhinneinflammation och hälsporre m.m.

Vad säger forskningen?

En systematisk översikt från 2017 The Effectiveness of Trigger Point Dry Needling for Musculoskeletal Conditions by Physical Therapists: A Systematic Review and Meta-analysis

“Conclusion Very low-quality to moderate-quality evidence suggests that dry needling performed by physical therapists is more effective than no treatment, sham dry needling, and other treatments for reducing pain and improving pressure pain threshold in patients presenting with musculoskeletal pain in the immediate to 12-week follow-up period. Low-quality evidence suggests superior outcomes with dry needling for functional outcomes when compared to no treatment or sham needling. However, no difference in functional outcomes exists when compared to other physical therapy treatments. Evidence of long-term benefit of dry needling is currently lacking.” 

En systematisk översikt från 2015 Effectiveness of trigger point dry needling for multiple body regions: a systematic review

“The majority of the highest-quality studies of TDN in the literature to date seem to indicate that TDN is effective for reducing pain and tenderness in multiple body regions, including the head, trunk, upper extremity and lower extremity. Lack of consistency among the articles in this review in regards to patient recruitment, protocol, methodology and outcome measures precludes the formation of any strong conclusions from the available data. Nevertheless, an emerging body of evidence exists to suggest that multiple body regions may benefit from TDN for pain reduction, improved function and improved ROM. More high-quality studies and replication of current studies are needed to further substantiate this trend. Future studies should follow specific, sequenced protocols designed to isolate variables of interest. Multiple outcome measures should be explored per study, with measures over time, in order to better understand the potential benefits of TDN and guide clinical decision-making.”

En rapport från SBU 2018: 

“Upplysningstjänsten har identifierat 21 systematiska översikter som utvärderar effekten av behandlingsformen Dry Needling på smärta. Nitton översikter inriktar sig på behandling av myofasciella triggerpunkter, medan de resterande två inriktar sig på behandling av senor respektive den specifika metodologin intramuskulär stimulering.

I merparten av utvärderingarna beskrev översiktsförfattarna att inte några säkra slutsatser kan dras, utan de uttrycker sig i termer av att resultaten endast ger indikationer. De slutsatser författarna drog avseende effekten av Dry Needling riktad mot myofasciella triggerpunkter på smärtreduktion är inte samstämmiga. Enligt flera författare verkade Dry Needling ha en positiv effekt medan andra drar slutsatsen att det inte verkade finnas någon skillnad i effekt jämfört med placebo eller andra interventioner. Det finns även översikter med slutsatsen att andra interventioner är mer effektiva.

I översikten som utvärderade Dry Needling av senor, drar författarna slutsatsen att Dry Needling har positiv effekt med hänsyn till patientrapporterade utfall. Författarna till översikten som utvärderar intramuskulär stimulering drar slutsatsen att resultaten inte tillhandahöll konklusiv evidens som stödjer behandlingsformen för flera tillstånd.

Flera av författarna påpekar att kvaliteten på de ingående studierna är så låg, heterogeniteten så stor och/eller att stickprovsstorlekarna är så små att det inte går att ge starka rekommendationer. I princip samtliga författare konkluderar att mer forskning behövs.

Upplysningstjänsten har även identifierat en relevant HTA-rapport vars författare drog slutsatsen att det fortfarande saknades evidens som påvisar att Dry Needling är en effektiv intervention.”

https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbus-upplysningstjanst/dry-needling/

Jag har också letat lite mer specifikt efter artiklar som undersöker effekten av dry needling på tendinopatier och det verkar vara relativt ont om bra studier inom det området. Här är en systematisk översikt från 2015, där endast fyra studier inkluderades (två av dessa avsåg tennisarmbåge, och en vardera för akilles-i respektive rotatorcufftendinopati. 

Tendon needling for treatment of tendinopathy: A systematic review

“The evidence suggests that tendon needling improves patient-reported outcome measures in patients with tendinopathy. There is a trend that shows that the addition of autologous blood products may further improve theses outcomes.” 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25613418/

En annan behandlingsform jag själv inte har någon erfarenhet av alls men stött på i en del studier är Ultrasound guided galvanic electrolysis technique (USGET), som beskrivs så här:

“USGET is non-thermal electrochemical ablation with a cathodic flow to the clinical focus of tendon degeneration. This treatment produces a dissociation of water, salts and amino acids in the extracellular matrix that creates new molecules through ionic instability. The organic reaction, which occurs in the tissue around the cathodic needle, causes a localized inflammation in the region dealt with (Abat et al. 2014). It produces an immediate activation of an inflammatory response and overexpression of the activated gamma receptor for peroxisome proliferation (PPAR-gamma). Furthermore, it acts to inhibit the action of IL-1, TNF and COX-2, mechanisms of tendon degeneration through the direct inhibitory action of factor NFKB that facilitates phagocytosis and tendon regeneration (Abat et al. 2014). The effectiveness of USGET in combination with eccentric exercises has been demonstrated in recent studies (Abat et al. 2015, Abat et al. 2016; Mattiussi and Moreno, 2016; Moreno et al. 2017). The application of USGET leads to the production of new immature collagen fibers that become mature by means of eccentric stimulus (Abat et al. 2015), thereby obtaining excellent results in the short and long-term in terms of pain and function. It should be stated that the use of this techniques without the combination with mechanical stimuli results in a significant decrease in the biological effect.

The lack of sufficient Level 1 studies and meta-analyses makes more high-quality studies necessary to establish the indisputable efficacy of this technique.”

Current trends in tendinopathy: consensus of the ESSKA basic science committee. Part II: treatment options

Summa summarum verkar det finnas en del frågetecken kring ovanstående behandlingsmetoder och där forskningen brottas med en del dilemman såsom heterogenitet inom patientgrupperna, standardisering av behandlingsprotokoll samt även att det kan vara svårt att utföra välgjorda RCT:s som är blindade för både patient och behandlare. Ett problem som belyses i denna studie:

Blinding Strategies in Dry Needling Trials: Systematic Review and Meta-Analysis

Med konklusionen “Evidence-based consensus on a sham protocol for dry needling is required.” 

Personligen ser jag passiva behandlingsmetoder likt ovanstående som möjliga komplement för att lindra smärta och/eller stimulera läkningen efter att man först provat en mer konservativ behandling med modifierad belastning/avlastning och träning. Med träning kan man ju trots allt uppnå både en smärtlindrande effekt, stimulering av läkning och återuppbyggnad samtidigt som funktionsförbättringar uppnås. Och dessutom har det ju även en rad andra positiva hälsoeffekter och enligt min erfarenhet blir resultatet ofta bäst om man håller patienten aktiv och delaktig i behandlingen. Och sedan kan man se övriga metoder som pricken över i:et. Ibland ger de god effekt, ibland medelgod, och ibland ingen alls. 

Kan du ge exempel på bra veganska proteinkällor?

Generellt är det inga större problem att täcka proteinbehovet (ex. 1,6-2g/kg kroppsvikt för muskelbygge) mer än väl med en vegansk kosthållning. Vegetabilier har något lägre biotillgänglighet och sämre proteinvärde (lägre innehåll av en eller flera av de essentiella aminosyrorna) vilket dock kan kompenseras för genom att öka mängden protein med ca 10% (1,8-2,2g protein/kg kan vara ett bra riktvärde) samt genom att kombinera olika proteinkällor.

Exempel på källor:

Soja och olika sojaprodukter (ex. tofu, oumph och tempeh).
Seitan
En del quornprodukter (de som inte innehåller äggvita).
Linser, kikärter och baljväxter, som dock har lägre proteininnehåll och även innehåller en del kolhydrater.
Sädesslag, varierande proteinmängd från 6-15gram.
Nötter och frön, 15-30g protein.
Tillskott, ex. ärt-, hampa-, ris- och sojaprotein (eller en mix).

Man bör också vara uppmärksam på (utifrån klientens energibehov och målsättningar) att de flesta proteinkällor även innehåller en hel del kolhydrater eller fett vilket gör att det lätt medföljer en del extra kalorier på köpet, beroende på vilka källor som väljs.

Det var allt för denna omgång men nästa månad återkommer vi med nya frågor och svar.